Пункт "Відмова" заповнюється у випадку відмови особи від медичної допомоги/транспортування. При цьому особа особисто зазначає своє прізвище, ім'я, по батькові, підкреслює, від чого саме відмовляється, та ставить підпис. Поряд з підписом особи свідки відмови (якщо такі є) ставлять свої підписи.
У разі відмови особи чи її законного представника або інших свідків ставити свій підпис про відмову від медичної допомоги/транспортування керівник бригади ШМД зазначає в цьому рядку: "Відмовився підписувати".