Область _______________________________________________________ 2. Район _________________________________________________________ 3. Місто, селище, село ___________________________________________ 4. Назва господарства ____________________________________________ 5. Прізвище, ім'я та по батькові власника ділянки ________________
__________________________________________________________________ 6. Поштова адреса ________________________________________________ 7. Сорт, вік _____________________________________________________ 8. Обстежена площа, га ___________________________________________ 9. Загальна кількість дерев, шт. _________________________________ 10. Кількість уражених дерев, шт. ________________________________ 11. Коротка характеристика симптомів ураження ____________________
__________________________________________________________________ 12. Зразок взято "___" _______________ 19__ р. 13. Прізвище, ім'я та по батькові обстежувача, який відібрав зразок, __________________________________________________________