Найменування органу ліцензування, дата та реєстраційний номер повідомлення органу ліцензування про залишення заяви про отримання ліцензії або заяви про розширення провадження господарської діяльності без руху, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування, його заступника згідно з розподілом повноважень або іншої уповноваженої на це особи.