Найменування органу ліцензування, дата прийняття та реєстраційний номер адміністративного акта органу ліцензування про розширення провадження виду господарської діяльності ліцензіатом, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування, його заступника згідно з розподілом повноважень або іншої уповноваженої на це особи.