Найменування органу ліцензування, дата прийняття та реєстраційний номер адміністративного акта органу ліцензування про припинення дії ліцензії повністю або частково, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування, його заступника згідно з розподілом повноважень або іншої уповноваженої особи.