Дата прийняття та реєстраційний номер адміністративного акта органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування, його заступника згідно з розподілом повноважень або іншої уповноваженої на це особи.