Найменування органу ліцензування, дата прийняття та реєстраційний номер адміністративного акта органу ліцензування про відмову у видачі ліцензії, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування, його заступника згідно з розподілом повноважень або іншої уповноваженої на це особи.