Найменування органу ліцензування, дата прийняття та реєстраційний номер адміністративного акта органу ліцензування про залишення заяви про отримання ліцензії або заяви про розширення провадження виду господарської діяльності без розгляду, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника органу ліцензування або його заступника згідно з розподілом повноважень, або іншої уповноваженої на це особи.